Case Competition 2023 Case 15 Fri partiel latissimus dorsi-lap med direkte VAC-behandling efter nekrotiserende bløddelsinfektion
Authors:Camilla Mensel, Jacob Juel, Hans Henrik Rohden Nielsen, Birgitte Jul Kiil
Initialt blev en 50-årig herre mastektomeret på baggrund af brystkræft. Der blev fjernet en større ulcererende tumor og tre sentinel nodes. Dagen efter blev han genindlagt på mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion på ortopædkirurgisk afdeling, hvor han blev opereret akut med fjernelse af væv sv.t. venstre thoraxhalvdel, abdomen, hals og overarm, inklusiv pectoralis major og minor samt det meste af latissimus dorsi, resulterende i blottede costae, kar og nerver over 20 cm i venstre aksil.


Before and after
Patient examination
Han tilses første gang af en plastikkirurg i forbindelse med VAC-skifte en uge efter den primære operation. Her blev det vurderet, at det vil kræve tre til fire ugers VAC-behandling før patienten var klar til rekonstruktion. Tre uger præoperativt tilses patient atter af en plastikkirurg i forbindelse med VAC-skifte. Der ses her adækvat granulationsvæv, og der planlægges delhudstransplantation. I første omgang kun en enkelt bane delhud for at vurdere anslag. Herefter definitiv plastikkirurgisk rekonstruktion fem uger efter primære operation med højresidig fri latissimus dorsi-lap til venstre aksil og delhud til de resterende defekter.
Pre-Operative Considerations
Mikrokirurgisk rekonstruktion bør foregå i mest mulig rolig fase for at mindske risikoen for lap-tab, derfor bør patientens svære infektion være saneret, således at han er ude af den infektionsmedierede trombogene fase, og hans blodprocent og ernæringstatus mht. vitaminer og mineraler er optimeret. Delhud sv.t. hele patientens defekt blev overvejet men grundet udtalt resektion af muskel med blottede costae blev dette ikke vurderet fordelagtigt. Det var ligeledes et ønske at foretage en større polstring af patientens aksillære kar og nerver, samt bibeholde en vis mobilitet i venstre skulder, som rekonstruktion med udelukkende delhud ikke ville have kunnet opfylde. Der blev valgt at anlægge VAC på hele det rekonstruerede område inklusiv den frie lap, med henblik på at opnå en bedre og hurtigere heling. Udfordringen var her at undgå unødig stress på karanastomosen, hvorfor VAC’en blev indstillet til 80 mmHg, da der ikke forventedes at kunne dannes yderligere granulationsvæv ved en højere indstilling. Det havde endvidere den fordel, at det gjorde sårplejen på sengeafdelingen meget nemmere for sygeplejerskerne, da der ikke var blottet væv. Alt dette medvirkede til sammen til, at patienten allerede kunne udskrives 15 dage efter rekonstruktionen.

Step 1: 1. revision
1. radikale kirurgiske revision på ortopædkirurgisk afdeling, da diagnosen blev stillet. Man kan se den blottede muskulatur og costae på venstre thorax halvdel. Det blottede kar/nervebundt er beskyttet af gaze.

Step 2: Endelig plastikkirurgisk rekonstruktion
Endelig plastikkirurgisk rekonstruktion knap 5 uger efter nekrotiserende bløddelsinfektion. Man kan se at der her er anlagt enkelt bane delhud og den frie latissimus dorsi-lap er syet ind i axillen.

Step 3: Høst af den frie lap
Høstningen af den højresidige latissimus dorsi-lap.

Step 4: Den færdige rekonstruktion
Efter den fuldendte rekonstruktion. Der er anlagt delhud på alle rå flader. Mest lateralt på venstre flanke ses den første bane delhud der blev anlagt nogle uger tidligere.
Post-Operative Plan
Tæt monitorering af lappen hver time i op til fem døgn postoperativt via et hul i VAC-svampen på thorax. Fokus på at holde den venstre arm abduceret 30 grader for at undgå tryk på lapstilken. Første VAC-skifte på femte postoperative dag, hvor der sås nydelig opgranulering i en sådan grad, at det blev vurderet at patienten kunne overgå til åben behandling med skift to gange dagligt, inkluderende saltvandsbade og luftning 30 minutter ad gangen. Ved udskrivelse 15 dage postoperativt sås der en bevægelighed på 70 grader ved abduktion og 90 grader ved fleksion i skulderleddet, i en arm som patienten var tæt på at miste bare et par måneder forinden. Blev udskrevet til eget hjem til videre sårpleje og fysioterapi.
- VAC på fri lap uden komprimering af karanastomoserne
- VAC på fri lap som potentiel accelerator af helingsprocessen
- ”Prøvebane” med delhud inden endelig rekonstruktion
- Præoperativ optimering (ERAS)
- Opnå tilstrækkeligt bløddelsdække over blottede kar
- Bevare mobilitet i større led
References
- Somasundaram J, Wallace DL, Cartotto R, et al. Flap coverage for necrotising soft tissue infections: A systematic review. Burns. 47(7) (2021), pp 1608-1620
- Marouf A, Mortada H, Kehdr B, et al. Effectiveness and safety of immediate application of negative pressure wound therapy in head and neck free flap reconstruction: a systematic review. Br J Oral Maxillofac Surg. 60(8) (2022), pp 1005-1011
- Lin PY, Liou TL, Lin KC, et al. Immediate Negative Pressure Wound Therapy After Free Flap Transfer for Head and Neck Cancer Surgery. Laryngoscope. 128(11) (2018), pp 2478-2482
- Tan YY, Liaw F, Warner R, et al. Enhanced Recovery Pathways for Flap-Based Reconstruction: Systemic Review and Meta-Analysis. 45(5) (2021), pp 2096-2115